2023 어르신 문화활동 지원 「지역 맞춤형 노년문화활동 지원」제주지역 지원 신청서
본 기관(단체)은 제주특별자치도문화원연합회에서 제시한 공모 안내에 수록된 내용을 인지하고 동의 및 준수할 것을 약속하며 별첨 서류를 첨부하여 지원 신청합니다. 2023년 4월 신청 기관(단체) 명 (직인)
		제주특별자치도문화원연합회

지역 맞춤형 노년문화활동 지원_제주지역 사업계획서
기관(단체)명	단 체 명:
	주 소:(우 )
사업자 유형	□비영리단체 □영리단체
대표자	이 름:				담당자		이 름:
	사무실T:						사무실T:
	핸드폰T:						핸드폰T:
	이 메 일:						이 메 일:
프로그램명
프로그램 수행기간	2023년 월 ∼ 월
사업 예산	총 ( )원				국고보조금				( )원 ※ 지원신청금액
참여인원	총	60세 이상			활동회차				총
		50~59세
활동유형	□ 교육형			□ 동아리형						□ 혼합형
프로그램 대표 장르	□음악	□미술	□연극			□무용		□체험활동			□생활문화	□기타
사업목적
주요 내용	※ 프로그램 내용을 요약하여 작성
수행인력	￭ 기관 및 단체 실무자: 명 ￭ 참여인력: 주강사 명 / 보조강사 명 / 활동매니저(기타) 명
협력기관(단체)	※ 장소 협조 등 다양한 형태의 협력 진행 기관 기재

Ⅰ		프로그램 개요 (사업 내용에 따라 추가 및 변경)

□ 기획 의도 ※ 지역별 사업내용을 반영한 프로그램 배경, 문제의식, 필요성 및 관련 근거자료 제시

ㅇ

ㅇ

□ 사업목적 ※ 프로그램의 특징, 차별성 등 기재

ㅇ

ㅇ

□ 사업내용 ※ 프로그램에 활용되는 문화예술 장르 및 활동내용 등을 구체적으로 기재

ㅇ

ㅇ

□ 기대 효과 ※ 프로그램을 통한 노년층의 성장 및 변화 등의 기대효과 기술

ㅇ

ㅇ

Ⅱ		프로그램 운영 계획

□ 총괄표 (사업 내용에 따라 삭제 및 변경)

구분	회차(회)	비고
교육 활동		※해당할 경우 기재
동아리 활동		※해당할 경우 기재
기타		※ 특강, 현장학습, 발표회, 간담회, 워크숍, 봉사활동 등
계

□ 월별 계획(목표) 및 추진내용 ※ 월별 계획은 변경 불가하오니 실행 가능한 범위에서 설정

월	계획(목표)	추진내용	비고
사전준비
5월
6월
7월
8월
9월
10월

□ 회차별 계획 및 추진 일정

※ 구분: 회차별 활동 형태를 기재, 프로그램 총괄표를 기준으로 교육, 동아리, 기타 등으로 나눠서 작성

회차	일시	구분	주요 활동	세부내용
1		교육	참가자 OT	* 내용: 프로그램 소개, 활동내용 안내 * 장소: 00 강의실
2		동아리	정기 모임	* 내용: 00연습 * 장소: 00 회의실
3		기타	특강	* 내용: 지역사회 내 어르신동아리 활동 * 장소: 00 회의실
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Ⅲ		프로그램 관리 방안

□ 홍보 계획 ※ 홍보 방법, 참여자 모집 및 관리 등 제시

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ㅇ

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□ 운영 및 성과관리 계획 ※ 프로그램 운영방법, 성과관리, 자체평가 계획 등 제시

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Ⅳ		참여자 현황

□ 강사 현황:  총       명 (주강사 1명, 보조강사 1명)

구분	성명	연령	교육장르	교육경력	비고
주강사
보조강사					예)어르신 강사

※ 강사변경 불가

□ 활동매니저 명단  ※ 동아리형 활동의 경우 인정(단, 예술강사 배치 불가)

성명	성별		생년		간단이력	과업(역할)	예상 활동기간(일)
오매니	여	1966		ㅇ ㅇ ㅇ		ㅇ ㅇ ㅇ	2023.05.03.∼09.13

□ 참여어르신 현황: 총       명 ※ 총 참여 어르신 중 50대는 20%까지만 참여 가능

구분	연령별
	50대	60대	70대	80대 이상	계
인원

※ 세부 명단은 모집이 완료된 후 별도제출 가능

Ⅴ		예산 계획

□ 국비소요 예산내역: 금                 원 (￦                )

(단위: 원)
목	세목	금액	비율(%) ※ 총금액에 대한 해당 세목의 비율	세부산출내역 ※ 산출단가 및 수량 등을 반영한 내용 명기
운영비 (210)	일반수용비 (01)			예시) □ 교육강사 5,220,000원 - 주강사 43,000원×2시간×1명×30회= 2,580,000원 - 보조강사 22,000원×2시간×1명×30회= 1,320,000원 □ 활동매니저 비용(동아리형 활동의 경우 인정) □ 현장학습비 600,000원 □ 소모성 물풉 구입비 □ 보험비 □ 정산검사 비용 217,000원 - 217,000원×1식= 217,000원
	임차료 (07)			□ 행사 장소 임차 및 장비 대여 □ 음향장비대여 □ 의상대여
여비 (220)	국내여비 (01)			□ 관내 출장 여비 - 4시간 미만 : 10,000원/1일 - 4시간 이상 : 20,000원/1일
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01) 10%이하			□ 식비, 간식비
총계(ⓐ+ⓑ)				※국고신청액과 자부담 세부 산출내역 기입

※ 세목은 각 세부 프로그램 내용에 맞춰 삭제 가능

Ⅵ		단체 소개

단체명 (대표자명)
주소
전화번호			이메일
설립목적	ㅇ
중·장기 계획 (최대 5년)	ㅇ ㅇ ㅇ
주요사업 (최근 3년 이내)	ㅇ ㅇ ㅇ
한문연 지원 사업 실적 (최근 3년 이내)	지원연도	지원사업명 (지원기관명)		지원예산 (천원)		대상 및 참여인원	주요내용 및 성과
타기관 지원 사업 실적 (필요에 따라 칸을 늘려 작성 )		(예시)00봉사단 (한국문화예술교육진흥원)		5,000		60∼70대 어르신 00명	장르: -총 00회 교육 -실버페스티벌 참가
기타사항

별첨➀ (공통) 개인정보(수집·이용·제공) 동의서

개인정보(수집·이용·제공) 동의서

본인은 동 지원 신청서 및 별첨 관련 제출 자료 일체 상의 신청인 및 대리인, 참여인력 등 모든 개인 정보에 대하여 귀 제주특별자치도문화원연합회의 규정상 목적에 부합하게 수집 및 제공, 이용함에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 제주특별자치도문화원연합회가 수행하는 「지역 맞춤형 노년문화활동 지원_제주지역」을 위해 최소정보를 수집하는 데 활용합니다. 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 대표자 및 담당자, 사업 참여자의 성명, 연령, 전화번호(휴대폰 포함), 이메일주소 - 사업수행기간(사업지원신청서 포함) 동안 발생 되는 사진 및 동영상 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 5년 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익: 공모지원 관련 기본 수집정보 부족으로 인한 참여제한 ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다. ■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까? □ 예 / □ 아니오
	2023년 4월 일 단 체: 대표자: (인)
제주특별자치도문화원연합회장 귀하

별첨➁ (선택) 장소사용확인서(※문화예술단체 제출)

장 소 사 용 확 인 서

「지역 맞춤형 노년문화활동 지원_제주지역」사업 신청을 위해 교육 공간 확보 여부에 관한 확인서를 아래와 같이 작성·제출합니다.
아래 기재사항을 누락하거나 허위사실을 기재한 경우 사업 선정에 관한 불이익을 받을 수 있음을 동의합니다.

1. 시설 현황

공간명	규모(㎡)	수용가능 인원	소유여부 (자체/임차)

※ 임차의 경우, 임차기간 및 임차인을 확인할 수 있는 서류 별첨

2. 시설 사진

사진1	사진2

2023년   4월    일

사업지원 단체명:

대  표  자:           (인)

제주특별자치도문화원연합회장 귀하